Posição Prona na Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SDRA)

A dificuldade na ventilação de pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda (SDRA) tem levado à muita investigação nesta área. Esta síndrome é caracterizada pelo desequilíbrio da ventilação-perfusão (V/Q), shunt, diminuição da complacência pulmonar, hipoxemia refratária à administração de oxigênio e pela existência de infiltrado pulmonar difuso com distribuição heterogênea, os quais se localizam preferencialmente nas zonas posteriores (regiões dependentes).Devido aos mecanismos fisiopatológicos da SDRA tem-se utilizado com grande freqüência a posição prona, que juntamente com o uso de estratégia ventilatória protetora vem demonstrando ser capaz de melhorar a pressão parcial de oxigenação no sangue arterial (PaO2), a heterogeneidade do gradiente V/Q, a complacência pulmonar, além de diminuir o shunt e promover o recrutamento alveolar associado ao uso da PEEP.4,27Contudo, o mecanismo específico que conduz a melhora da oxigenação durante a ventilação mecânica na posição prona, ainda não é sabido.
A SDRA é caracterizada por alteração da permeabilidade da membrana alvéolo capilar com extravasamento de plasma para o interior dos alvéolos e formação de edema pulmonar não decorrente de elevação da pressão hidrostática. Apresenta instalação aguda, infiltrados radiológicos difusos e pressão capilar pulmonar<18>

II. Posição Prona

A posição prona auxilia na melhora da troca gasosa em aproximadamente dois terços dos pacientes com SDRA. O mecanismo que causa este aumento do conteúdo de oxigênio no sangue arterial tem sido motivo de numerosos estudos em modelos animais com doença pulmonar induzida. Nestes modelos, como também em muitos pacientes com SDRA, as unidades de pulmão pouco e/ou não-aeradas apresentam principal localização nas posições pulmonares dependentes. 1,7

II.a. Mecanismos da posição prona

Os efeitos da posição prona no aumento da oxigenação são decorrentes da interação de vários fatores como:- A posição prona determina descompressão e reexpansão alveolar dos segmentos dorsais, que são as áreas de maior atelectasia e edema durante o tratamento convencional em posição supina.- Na posição supina o peso do coração exerce forças compressivas sobre as regiões dorsais dos pulmões (principalmente sobre o pulmão esquerdo). Na posição prona ocorre deslocamento da região cardíaca para a posição ventral (força de compressão direcionada ao esterno), resultando em um aumento de volume disponível para a ventilação. Assim, apenas uma pequena área pulmonar sofre ação compressiva do coração na posição prona, melhorando a ventilação dessa região.

- A posição prona gera uma pressão transpulmonar que é suficiente para exceder a pressão de abertura das vias aéreas nas regiões dorsais do pulmão (onde, como já descrito, a atelectasia é mais grave), causando uma melhora da ventilação com conseqüente redução do shunt pulmonar.18

- Ao longo do eixo vertical o gradiente de pressão pleural é menor com o paciente em posição prona do que em posição supina. Assim, nas regiões dependentes, a pressão pleural é menos positiva (mais negativa) com o paciente em posição prona do que em posição supina; em grande parte isto ocorre porque a região cardíaca descansa quase que totalmente sobre o esterno exercendo menor pressão no pulmão e espaço pleural em comparação com a posição supina.

- Estudos com animais inicialmente normais demonstram que a perfusão é maior ao longo do gradiente gravitacional em posição supina, e mais uniformemente distribuída na posição prona. Após a indução da SDRA nesses animais, foi observado que a maior proporção de perfusão está distribuída nas áreas dorsais pulmonares, independentemente da posição. Como resultado, a perfusão foi maior em região dependente em supino e se mantém preferencialmente distribuída para a região não dependente durante a posição prona. A posição prona favorece o aumento do "clearance" das vias aéreas gerando maior mobilização de secreções.

II.b. Procedimento e cuidados especiais da manobra da posição prona

Para a realização da manobra uma pessoa deve ficar na cabeça, para mobilizá-la juntamente com o tubo orotraqueal e os acessos invasivos da região cervical. Outras pessoas colocam-se de um lado e de outro da cama, dependendo do paciente (peso, estado físico, presença de drenos). Habitualmente a mudança de decúbito pode ser feita por três a cinco pessoas e a duração da manobra (tempo gasto para colocar o paciente de posição dorsal para ventral ou vice-versa) é em média de dez minutos.29 Durante a manobra o corpo vai girando em bloco até ficar todo em prono. Estando em prono, os braços devem ser posicionados em extensão com abdução de ombro e flexão de cotovelo, enquanto os membros inferiores permanecem em posição normal de extensão. Deve-se atentar para um ideal posicionamento evitando posições que causem estresses articulares e pressões de contato em proeminências ósseas. Suportes (coxins) que elevem o tórax e a pelve são necessários para aliviar a compressão abdominal e assim melhorar a dinâmica diafragmática. O tubo orotraqueal e acessos centrais devem ser monitorizados em relação à desconexão, compressão ou acotovelamento. Sistema de aspiração fechado pode ser utilizado.O tempo de permanência nesta posição não está definido nem é consensual, podendo estes pacientes permanecer em posição prona seis ou mais horas por dia.

II.c. Critérios de exclusão da posição prona

Não existem contra-indicações absolutas para a realização da posição prona, no entanto existem algumas situações que podem constituir problema à sua realização, como a instabilidade hemodinâmica grave com possível necessidade de reanimação cardiorrespiratória, presença de drenos na região anterior do tórax ou abdome, edema cerebral ou hipertensão intracraniana, esternotomia recente, presença de lesões vértebro-medulares, edema pulmonar cardiogênico, hemorragia alveolar, cirurgias abdominais recentes, gestantes, extensas lesões de pele e síndrome compartimental abdominal.

II.d. Complicações relacionadas à posição prona

As complicações relacionadas a posição prona são o aumento da sedação, obstrução de vias aéreas, edema facial, necessidade de aumento na curarização, dessincronia com o ventilador, dessaturação transitória, hipotensão, vômitos, arritmias e perda de acesso venoso.9

Em 1976, Piehl e Brown27 foram os primeiros a mencionarem sobre a melhora da oxigenação na posição prona, em pacientes com falência respiratória aguda hipoxêmica. Desde então, diversos estudos clínicos foram publicados a respeito do uso da posição prona em pacientes com SDRA.Os mecanismos pelo qual ocorre o aumento da oxigenação não tem sido bem determinado. Estudiosos acreditaram que o aumento da oxigenação deve-se ao aumento da ventilação como resultado da remoção de secreção como um aumento da capacidade residual funcional (CRF) ou uma mudança na excursão diafragmática aumento do débito cardíaco segundo a pressão parcial da mistura venosa de oxigênio e uma redistribuição de perfusão distante de regiões anteriormente dependentes e regiões pulmonares mais edematosas.8,19 Direcionado à estas hipóteses, em 1987, Albert e col.3 induziram SDRA em animais mensurando as alterações da CRF, movimento do diafragma na posição ventral e dorsal, débito cardíaco e pressão vascular pulmonar na posição prona. Observando que o aumento da PaO2 resultava de uma acentuada redução de shunt, assim como maior homogeneidade na ventilação-perfusão. A mudança na CRF não alcançou estatística significante, e não havia diferença no movimento do diafragma ventral ou dorsal, pressão vascular pulmonar ou débito cardíaco.3 Um aumento de volume pulmonar expiratório final (EELV) tem sido considerado uma possível explicação na troca gasosa associado com a posição prona. Relacionado ao movimento do diafragma Krayer e col.,17 em 1989, descobriram que a porção dorsal e ventral do diafragma movem-se simetricamente quando ventilado em posição supina, mas a porção dorsal move-se mais quando em prono sugerindo então que outros fatores, como a pressão abdominal poderia estar contribuindo. Em 1994 Pappert e col.25 estudaram a influência do posicionamento da relação ventilação-perfusão em SDRA. Dados sobre a relação V/Q revelaram que no grupo que respondeu a terapia houve uma diminuição do shunt e um aumento da relação V/Q normal e ao retornar o paciente para a posição supino ocorreu o aumento da troca gasosa. No grupo que não respondeu a terapia não foi observada nenhuma alteração significante na relação V/Q durante o estudo. Concluindo na posição prona há mudança de fluxo sanguíneo distante de regiões com shunt, sendo assim, aumentando áreas com relação V/Q normal. Esta distribuição de fluxo sanguíneo provavelmente deve-se ao recrutamento de regiões com atelectasia. Em 1990, Wierner e col.31 demonstraram opinião divergente em relação ao gradiente gravitacional de perfusão, através de um estudo sobre a posição prona e o gradiente de distribuição de perfusão em cachorros com lesão pulmonar induzido por ácido oléico, concluindo que o gradiente gravitacional de perfusão é reduzido em posição prona, em ambas situações: antes e depois de uma lesão pulmonar, sendo assim quando a posição prona induzia o aumento da oxigenação não era devido à redistribuição de perfusão distante das áreas o qual o edema preferencialmente se desenvolvia, e sim que a maior proporção de perfusão está distribuída nas áreas dorsais pulmonares, independentemente da posição. Nesse sentido outros estudiosos também relataram que a região dorsal sempre recebiam perfusão preferencial. Uma outra possibilidade de aumento da PaO2, foi sugerida por Mutoh e col em 1992, em que a posição prono, é capaz de reduzir a pressão positiva na região dependente, reduzindo o gradiente de pressão pleural, resultando em uma necessidade de menor pressão do espaço aéreo para gerar fechamento do espaço e maior uniformidade na insuflação pulmonar. E que o importante ao posicionar em prono, estas densidades vistas em região dorsal desaparecem, indicando uma menor consolidação. 4,28 Já em 1994, Lamm, Graham e Albert.18 observaram que os mecanismos pelos quais a posição prona aumenta a oxigenação na SDRA deve-se ao fato de que, a posição prona gera uma pressão transpulmonar suficiente para exceder a pressão de vias aéreas em região dorsal, o qual eram mais severas as atelectasias, áreas com shunt e heterogeneidade de relação V/Q, tudo isto sem afetar região ventral. Em oposição a trabalhos anteriores, Pelosi e col. em 1998, estudaram os efeitos da posição prona, na mecânica respiratória e troca gasosa durante a SDRA. Investigando os efeitos da posição prona no EELV, mecânica pulmonar e da caixa torácica e relação entre as mudanças na oxigenação e na mecânica respiratória. Foi observado que em posição prona, a PaO2 aumentou sem alterações significativas da EELV e da complacência do sistema total de respiração, mas a complacência do arco tóraco abdominal diminuiu e estava correlacionada com o aumento do oxigênio. Esta diminuição na complacência pode estar associada com o descanso do esterno sobre o leito. Retornando a posição supina, a complacência do sistema total respiratório aumentou se comparada à linha de base, principalmente devido ao componente pulmonar. Sendo assim a linha de base da complacência do arco tóraco abdominal e as mudanças podem ocorrer em resposta de oxigenação na posição prona e que também ao retornar para a posição supina, há um aumento da complacência total do sistema respiratório e complacência pulmonar. Albert e Hubmayr em 2000 estudando sobre a posição prona na eliminação da compressão do coração no pulmão, concluíram que o coração em pacientes em posição supina está acima de uma grande parte do pulmão, principalmente à esquerda e poderia ser o sujeito de forças compressivas, resultando do peso do coração, quando os pacientes estão em prono à força compressiva do coração é direcionada para o esterno. Sabe-se que nem todos os pacientes respondem a terapia, mas este aumento da oxigenação ocorre em 60 a 70% dos pacientes.5 Estudos sobre a resposta da terapia e o tempo de permanência em prono, relatam que, se ocorrer um aumento na PaO2 maior de 10 mmHg ou um aumento da relação PaO2/FiO2 maior que 20% após duas horas da mudança para posição prono, pode-se considerar uma boa resposta à terapia, com possibilidade de manutenção da posição por até 12 horas, porém se o paciente não responder a terapia ao posicionado em prono, pode-se considerar esta conduta ineficaz, devendo o mesmo ser reposicionado em supino, com avaliação diária. Em recente estudo (2001), Gattinoni e col.9 realizaram um estudo prospectivo multicêntrico 30 unidades de Terapias Intensivas, avaliando o impacto da estratégia na sobrevida de pacientes com SDRA ou lesão pulmonar aguda, demonstrando que a posição prona melhora a oxigenação em pacientes com SDRA ou com lesão pulmonar aguda, porém seu uso rotineiro não altera a sobrevida desses pacientes.

A posição prona é um procedimento simples, sem custos associados, podendo ser executado em qualquer unidade de cuidados intensivos, sendo uma boa opção no tratamento de pacientes com SDRA.Dessa forma mecanismos propostos relatam que a posição prona proporciona efeitos positivos a longo prazo, através da descompressão e reexpansão alveolar dos segmentos dorsais (áreas de maior atelectasia e edema), contribuindo para uma distribuição mais homogênea da ventilação-perfusão, melhora da PaO2, melhor mobilização das secreções e redução das lesões causadas pela ventilação, porém sem melhora da sobrevida desses pacientes.

Bibliografia:

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Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI)

Definição

A Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI) consiste em um método de assistência ventilatória aplicada à via aérea do paciente através de máscaras (faciais/ nasais) ou bocais, que funcionam como interface paciente/ ventilador, em substituição às próteses endotraqueais. Pode ser empregada por pressão negativa ou pressão positiva.

Objetivos

• Manutenção das trocas gasosas (hipoxemia e hipercapnia);
• Facilitar a ventilação alveolar;
• Diminuir o trabalho respiratório;
• Diminuir a dispnéia (conforto).


Histórico

• 1920 (epidemia de pólio) – pulmão de aço;
• 1930 (Motley e Barach) – máscaras;
• 1940 (Poulton) – Edema Pulmonar;
• 1960 (II Guerra Mundial e corrida espacial) – ventiladores microprocessados;
• 1980 (pressão positiva) – apnéia obstrutiva do sono e âmbito hospitalar.

Máscaras

As máscaras são a interface paciente/ ventilador. As máscaras faciais permitem correção eficiente nas trocas gasosas e em pacientes mais dispnéicos que respiram de boca aberta. Tem a desvantagem do espaço morto no interior.
As máscaras nasais são mais bem toleradas, e tem a desvantagem de permitir fugas pela boca e o aumento da resistência das narinas.Também podem ser utilizados bocais.

Modo de ventilação

• CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas). Mais útil em pacientes com Insuficiência Respiratória Aguda cardiogênica (EAP).
• Ventiladores acoplados à máscara, recomendado usar PEEP + PS.
• BIPAP (pressão inspiratória positiva – IPAP e pressão expiratória positiva – EPAP).

Indicações

· Hipercapnia: agudização da DPOC, mal asmático, doenças neuromusculares, alterações da cx torácica (cifoescoliose), pós-extubação, agudização da Fibrose Cística.
· Hipoxemia: edema agudo pulmonar cardiogênico, lesão pulmonar aguda-SARA, IRp pós-operatória, IRp pós-broncoscopia, Pctes terminais, desmame, distúrbios do sono, pctes para transplante pulmonar.

Principais indicações

· Insuficiência respiratória ventilatória (tipo II) e DPOC – Brochard et al (85 pctes, 42 não-VNI e 43 VNI, reduziu-se necessidade de intubação 26% contra 74% e a mortalidade hospitalar 9% contra 29%).
· Desmame – Nava et al (50 pctes, 25 intubados e 25 VNI, reduziu-se a necessidade de suporte ventilatório 12% contra 32% e mortalidade 8% contra 28%).
· Insuficiência respiratória hipoxêmica (tipo I) e Edema pulmonar cardiogênico – Bersten et al e Lin et al pctes tratados com VNI, a necessidade de intubação 0 contra 35% não-VNI).
· Lesão Pulmonar Aguda (SARA) – Antonelli et al reduziu-se complicações graves 38% contra 66%; pneumonias e sepse 3% contra 31% e mortalidade 28% contra 47% em pctes intubados).

Vantagens

· ICC → diminui pré e pós-carga e recruta alvéolos;
· DPOC e Asma → diminui trabalho respiratório e diminui auto-PEEP;
· IRpA → recruta alvéolos e melhora troca gasosa;
· Doença neuromuscular → diminui trabalho respiratório
· Desmame difícil → aumenta participação das vias aéreas, diminui trabalho respiratório e evita reintubação.

Contra-indicações

· Absolutas: Instabilidade hemodinâmica e arritmias, Angina Instável, IOT- para proteger VA, Alto risco de aspiração, Trauma de face, Pneumotórax não tratado, Rebaixamento do nível de consciência.
· Relativas: IAM recente, Pcte não cooperativo, PO do trato digestivo alto, Obesidade Mórbida, Má adaptação da máscara, necessidade de sedação, necessidade de FIO2 alta - hipoxemia refratária

Complicações

• Necrose facial;
• Distensão abdominal (aerofagia);
• Aspiração de conteúdo gástrico;
• Hipoxemia transitória;
• Ressecamento nasal, oral e de conjuntivas;
• Barotrauma (menos comum).

Falência

• Necessidade de FIO2 maior 60%;
• Queda pH e/ou aumento PaCO2;
• Aumento da frequência respiratória ou persistência acima de 35;
• Diminuição do nível de consciência ou agitação;
• Instabilidade hemodinâmica;
• Arritmias graves;
• Isquemia miocárdica
• Distensão abdominal severa;
• Intolerância à máscara.

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Manobras de Fisioterapia Respiratória

Os procedimentos intervencionistas de Fisioterapia Respiratória são descritos como técnicas de higiene brônquica, técnicas de reexpansão e desinsuflação pulmonar e incentivadores inspiratórios. As técnicas de higiene brônquica são listadas como sendo aquelas capazes de mobilizar secreções e prover o seu deslocamento. São as seguintes: vibração torácica, compressão torácica, drenagem postural, bag-squeezing, Manobra Zeep e tosse.
A vibração torácica consiste em movimentos oscilatórios rítmicos e rápidos de pequena amplitude, exercidos sobre a parede do tórax com a intensidade suficiente para causar vibração em nível bronquial; uma freqüência ideal desejada situa-se entre 3 e 55 Hz e pode ser aplicada de forma manual ou mecânica. O efeito positivo desta técnica baseia-se na propriedade tixotrópica do muco, que se liquefazem quando submetido à constante agitação. A compressão torácica é uma técnica que consiste na compressão realizada na parede torácica durante a fase expiratória do ciclo ventilatório de forma relativamente brusca objetivando a formação de fluxo turbulento por aceleração do fluxo expiratório intrapulmonar, objetivando a mobilização de secreções.
A drenagem postural é amplamente empregada na fisioterapia respiratória e seus efeitos são oriundos da ação gravitacional. Já o bag-squeezing é um recurso fisioterapêutico que pode ser utilizado para pacientes que cursam com quadro de hipersecreção pulmonar e tampões mucosos e que estejam necessitando da utilização de ventilação artificial, por meio de um aparelho de ventilação mecânica invasiva. Essa manobra consiste na utilização de uma bolsa máscara de hiperinsulflação pulmonar (ambu®) e das técnicas de vibração e compressão torácica. O uso de manômetro de pressão é imprescindível (pressão máxima de 30 cmH20), bem como o uso de soro fisiológico pra fluidificar a secreção. Instabilidade hemodinâmica, hipertensão intracraniana, hemorragia peri-intraventricular grave, osteopenia da prematuridade, distúrbios hemorrágicos e graus acentuados de refluxo gastroesofágico são contra-indicações da fisioterapia respiratória.
A Manobra Zeep é uma técnica realizada somente em pacientes que estejam necessitando de ventilação mecânica invasiva. Para realizá-la é necessário elevar a pressão positiva expiratória final até um mínimo de 10 cmH2O e num instante depois levar esta pressão até zero (Zeep) juntamente com a vibrocompressão realizada sobre a parede torácica. Posteriormente deve-se retornar a pressão expiratória final aos níveis anteriores aos dos antes da realização da manobra. Nesta técnica, observa-se um efeito de desobstrução brônquica, em função de um alto fluxo expiratório e um importante ganho de volume corrente quando se retorna a pressão positiva, ao final da expiração aos níveis normais. É um procedimento contra-indicado em pacientes hemodinamicamente instáveis e com hipertensão intracraniana, bem como em recém-nascidos.
A tosse como recurso do fisioterapeuta pauta-se na sua capacidade de prover um aumento do fluxo expiratório e possibilitando a eliminação de secreções pulmonares. É um fenômeno protetor e depurador das vias aéreas e um dos mecanismos de defensivos do sistema respiratório. A aspiração é um procedimento utilizado para remoção de secreções de pacientes que estejam necessitando de via aérea artificial, ou pacientes hipersecretivos que se encontrem com alteração no mecanismo de tosse e, portanto, com ineficiência na eliminação das secreções traqueobrônquicas, realizadas pelo sistema aberto ou fechado.
No sistema de aspiração aberto uma sonda de diâmetro adequado, de acordo com a via aérea do paciente, é conectada a uma fonte de vácuo, devendo ser introduzida na via aérea. O tempo de aspiração deve ser o mais breve. No sistema de aspiração fechado, utilizado por pacientes que estejam necessitando de via aérea artificial, consiste num dispositivo cuja sonda de aspiração é completamente protegida por um saco plástico que permanece adaptado ao ventilador. Já o Aumento de Fluxo Expiratório (AFE) é uma técnica de fisioterapia respiratória que promove um movimento tóraco-abdominal sincrônico, provocado exclusivamente pelas mãos do fisioterapeuta na expiração. A manobra tem seu início após o platô inspiratório. Trata-se de uma manobra de desobstrução brônquica baseada na expulsão fisiológica das secreções pulmonares. A higiene brônquica normal constitui uma explosão expiratória reflexa (tosse). As técnicas de reexpansão e desinsuflação pulmonar são a forma como se processa a ventilação pulmonar em um determinado momento, levando-se em consideração o ritmo ventilatório, profundidade ventilatória e trabalho ventilatório.
No procedimento da técnica de padrão ventilatório podem ser classificados em reexpansivos e desinsuflativos, cuja finalidade é de expansibilidade tóraco-pulmonar, aumento da complacência, da ventilação pulmonar, dos volumes e capacidades pulmonares, melhora nas trocas gasosas e oxigenação, reversão de atelectasias e aumento da força muscular ventilatória. Outra modalidade é o padrão ventilatório desobstrutivo, que promove o aumento do fluxo expiratório, com melhora do trabalho antagônico e sinérgico desta musculatura em relação à musculatura inspiratória, potencializando a interação tórax-abdome a mecânica ventilatória, podendo ser: com inspiração abrevida e freno Labial ou Retardo.
A Terapia Manual Passiva (TEMP) consiste na mobilização manual passiva da caixa torácica por compressão regional do tórax no final da fase expiratória (acompanhando o movimento de alça de balde das costelas inferiores). Promove melhorara na elasticidade e complacência torácica pulmonar, diminuição da capacidade residual funcional, aumento o fluxo expiratório e facilitação da desobstrução broncopulmonar. Já na linha dos incentivadores inspiratórios (inspirometria de incentivo), trata-se de uma modalidade de terapia respiratória profilática, segura e eficaz. Promove melhora das funções pulmonares, prevenindo atelectasias, sendo um recurso amplamente utilizado nas cirurgias tóraco-abdominais, na presença de shunt, hipóxia e hipercapnia.
Portanto, a Fisioterapia Respiratória pode atuar tanto na prevenção quanto no tratamento das doenças respiratórias utilizando-se de diversas técnicas e procedimentos terapêuticos tanto em nível ambulatorial, hospitalar ou de terapia intensiva com o objetivo de estabelecer ou restabelecer um padrão respiratório funcional no intuito de reduzir os gastos energéticos durante a ventilação, capacitando o indivíduo a realizar as mais diferentes atividades de vida diária sem promover grandes transtornos e repercussões negativas em seu organismo.

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Reabilitação Cardíaca

Fases da reabilitação cardíaca:
Fase I: durante a admissão hospitalar;

Fase II: em ambiente de reabilitação pós-hospitalar;

Fase III: pós-reabilitação e cuidados continuados.

Papel do fisioterapeuta

O papel específico do fisioterapeuta na equipa da reabilitação está relacionado com a componente funcional do paciente. Com base na avaliação da história clínica e na avaliação funcional, o fisioterapeuta analisa as capacidades e limitações do paciente e desenvolve um plano de tratamento. O principal objetivo da fisioterapia é influenciar as capacidades de mobilidade do paciente positivamente, de modo a que a sua participação na sociedade seja otimizada.

Fase I da Reabilitação Cardíaca

Fase Aguda
Objetivos da Fisioterapia

Tratamento cirúrgico: fornecer aconselhamento pré-operatório;monitorizar a clearance de muco, ventilação e tratamento (se necessário).

Tratamento não-cirúrgico: monitorizar a clearance de muco, ventilação e tratamento (se necessário).

Critérios de Alta

Fisioterapia: ausência de problemas pulmonares objetivamente observados.

Médicos:

Tratamento cirúrgico e não cirúrgico: sem retenção excessiva de muco ou atelectasias; hemodinamicamente estável; sem anormalidades de ritmo ou condução severas.

Métodos de Avaliação: monitorização da clearance de muco e da ventilação.

Fase de Mobilização

Objetivos em Fisioterapia

Tratamento cirúrgico e não-cirúrgico: assegurar que o paciente consegue realizar Atividades de Vida Diária; assegurar que o paciente detém informação suficiente para começar a Fase II ou para prosseguir independentemente, o que significa que o paciente consegue gerir a sua vida com a sua doença; tem conhecimento acerca da natureza da patologia, cirurgia e fatores de risco; reage adequadamente a quaisquer sintomas que possam ocorrer.

Critérios de Alta

Fisioterapia: assegurar que o paciente pode funcionar ao nível pretendido de Atividades de Vida Diária; assegurar que o paciente tem capacidade aeróbia moderada (3 ou mais MET’s 1 ); o paciente tem conhecimento suficiente sobre a doença cardíaca e consegue gerir a informação; o paciente sabe os fatores de risco; o paciente gere adequadamente os sintomas.

Métodos de Avaliação: Avaliação da História Clínica 2 ; Checklist dos fatores de risco; Determinação objetiva do nível de atividades de vida diária que o paciente consegue realizar.

Após a fase aguda, o paciente é transferido para outra área hospitalar, onde a mobilização pode começar. Durante a fase de mobilização, o fisioterapeuta auxilia o paciente a atingir o nível desejado de atividade diária (quadro 1).

Pré-operatória: consiste em:explicar os objetivos da fisioterapia; ensinar técnicas para melhorar a ventilação; ensinar acerca de métodos de clearance de muco; aconselhamento dos pacientes.
Pós-operatória: UTI (2 dias) - identificar problemas na clearance de muco e ventilação e, se necessário, ensinar técnicas de fisioterapia respiratória e fase de mobilização (4 – 10 dias) - fornecimento de exercícios respiratórios apropriados que se centrem na maximização da inspiração e que envolva manter inspirações profundas por alguns segundos, ensinar técnicas de aumento da efetividade da tosse, técnicas expiratórias forçadas e prolongadas, com o objetivo de melhoria da ventilação e da clearance de muco e deverá ser prestada especial atenção no encorajamento da mobilização do paciente o mais precocemente possível.

Fase II da Reabilitação cardíaca

A intervenção do fisioterapeuta pode incluir o fornecimento de informação, aconselhamento e educação, o desenvolvimento e implementação de programas de exercícios para os pacientes, bem como a instrução de estratégias de relaxamento (quadro 2).

Fase III e IV da Reabilitação Cardíaca

Exercício a longo prazo: recuperação, adaptação e manutenção do sistema cardiovascular. Tratamento não-supervisionado; Manutenção do condicionamento aeróbico; Pacientes bem orientados.

Acessem a Diretriz de Reabilitação Cardíaca

http://www.scielo.br/pdf/abc/v84n5/a15v84n5.pdf

Importância da Fisioterapia Cardiorrespiratória

A Fisioterapia tem sido considerada um componente fundamental na reabilitação de pacientes cirúrgicos, especificamente os cardiovasculares, com o intuito de melhorar o condicionamento cardiovascular e evitar ocorrências tromboembólicas e posturas antálgicas, oferecendo maior independência física e segurança para alta hospitalar e posterior recuperação das atividades de vida diária. O fisioterapeuta tornou-se um profissional de extrema importância junto ao paciente crítico, atuando não só na reabilitação, mas também na prevenção de complicações potencialmente letais. Programas de reabilitação cardíaca baseiam-se na reabilitação física com consequentes reduções da morbidade e mortalidade, sendo ainda, a redução do estresse emocional, parte importante nos programas de reabilitação cardíaca.
Os tratamentos fisioterapêuticos na fase hospitalar baseiam-se em procedimentos simples, como exercícios metabólicos de extremidades, para diminuir o edema e aumentar a circulação; técnicas de tosse efetiva para eliminar obstruções respiratórias e manter os pulmões limpos; exercícios ativos para manter a amplitude de movimento e elasticidade mecânica dos músculos envolvidos; treino de marcha em superfície plana e com degraus, entre outras atividades, uma vez que a mobilização precoce dos pacientes após cirurgia cardíaca demonstra reduzir os efeitos prejudiciais do repouso prolongado no leito, aumenta a autoconfiança do paciente e diminui o custo e a permanência hospitalar. A fisioterapia motora tem grande significado para o desenvolvimento da capacidade respiratória, procurando evitar atelectasias em áreas pulmonares inferiores e sendo importante na prevenção de processos vasculares venosos, particularmente tromboembolismo e tromboflebites entre outros, sobretudo por alterações venosas no membro inferior. A mobilização precoce reduz os efeitos prejudiciais do repouso no leito e maximiza a velocidade em que as atividades habituais podem ser reassumidas. Atualmente, novas técnicas terapêuticas permitem que a maioria dos pacientes tenha alta hospitalar precocemente após infarto e revascularização do miocárdio sem perda da capacidade funcional. Nos últimos anos, foram descritos inúmeros benefícios do exercício regular para portadores de cardiopatia, além da melhora na capacidade funcional (Titoto et al)
A respiração é um processo essencial à vida, é a maneira pela qual se efetuam as trocas gasosas entre os pulmões e o meio exterior. Para que os pulmões permaneçam funcionando corretamente é necessária a integridade das estruturas anatômicas e que as vias aéreas estejam limpas sem obstáculos, como as secreções, que impeçam a passagem do ar. Existe uma grande variedade de patologias que acometem o sistema cardiorrespiratório (DPOC, Asma, Bronquite, etc.) exigindo tratamento clínico específico e reabilitação adequada. Apesar de o tratamento fisioterápico ser diferenciado para cada patologia, os objetivos são comuns. Melhorar a ventilação e a oxigenação pulmonar, facilitar a eliminação de secreções, reduzir a dor e maximizar a tolerância ao exercício, diminuir o trabalho respiratório e cardíaco. A fisioterapia cardiorrespiratória na busca de oferecer melhor qualidade de vida aos pacientes, seja no atendimento ambulatorial ou hospitalar, elaborou diversas técnicas de tratamento. Algumas das técnicas são utilizadas no pré e pós-operatório de cirurgias tóraco-abdominais (cirurgia cardíaca, bariátrica, pulmonares...) com o objetivo de preparar bem os pulmões e o coração evitando complicações pós cirúrgica.
Durante o período pós-operatório da cirurgia cardíaca, ocorrem mudanças no padrão respiratório, força muscular, dentre outras, devido às operações nas propriedades mecânicas do pulmão e da parede torácica. E isso propicia surgimento de complicações na evolução desses pacientes. A fisioterapia cardiorrespiratória é de suma importância tanto na prevenção como na reversão das complicações pós-operatórios. A fisioterapia ocupa hoje papel rele­vante no ambiente da terapia intensiva, principalmente para os pacientes sob ventilação mecânica invasiva ou não invasiva.
A Fisioterapia faz parte do atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes em unidade de terapia inten­siva (UTI). Sua atuação é extensa e se faz presente em vários segmentos do tratamento intensivo, tais como o atendimento a pacientes críticos que não necessitam de suporte ventilatório; assistência durante a recuperação pós-cirúrgica, com o objetivo de evitar complicações respiratórias e motoras; assistência a pacientes graves que necessitam de suporte ventilatório. Nesta fase, o fisioterapeuta tem importante participação, auxiliando na condução da ventilação mecânica, desde o preparo e ajuste do ventilador artificial à intubação, evolução do paciente durante a ventilação mecânica, interrupção e desmame do suporte ventilatório e extubação. A fisioterapia respiratória é eficaz e recomendada para o tratamento das atelectasias pul­monares em pacientes em ventilação mecânica. A fisioterapia respiratória pode ser utilizada em pa­cientes críticos, com o objetivo de prevenir e/ou tratar complicações respiratórias (Jerre et al)

Dêem uma olhadinha nessas animações...

http://www.youtube.com/watch?v=HoS4wgzpMgs

http://www.hybridmedicalanimation.com/anim_heart.html

Pensamento e saúde

MUTANTES

"Somos as únicas criaturas na face da terra capazes de mudar nossa biologia pelo que pensamos e sentimos!"
Nossas células estão constantemente bisbilhotando nossos pensamentos e sendo modificados por eles. Um surto de depressão pode arrasar seu sistema imunológico; apaixonar-se, ao contrário, pode fortificá-lo tremendamente. A alegria e a realização nos mantém saudáveis e prolongam a vida.
A recordação de uma situação estressante, que não passa de um fio de pensamento, libera o mesmo fluxo de hormônios destrutivos que o estresse. A alegria e a realização nos mantém saudáveis e prolongam a vida. A recordação de uma situação estressante, que não passa de um fio de pensamento, libera o mesmo fluxo de hormônios destrutivos que o estresse.
Quem está deprimido por causa da perda de um emprego projeta tristeza por toda parte no corpo - a produção de neurotransmissores por parte do cérebro reduz-se, o nível de hormônios baixa, o ciclo de sono é interrompido, os receptores neuropeptídicos na superfície externa das células da pele tornam-se distorcidos, as plaquetas sanguíneas ficam mais viscosas e mais propensas a formar grumos e até suas lágrimas contêm traços químicos diferentes das lagrimas de alegria.
Todo este perfil bioquímico será drasticamente alterado quando a pessoa encontra uma nova posição. Isto reforça a grande necessidade de usar nossa consciência para criar os corpos que realmente desejamos. A ansiedade por causa de um exame acaba passando, assim como a depressão por causa de um emprego perdido.O processo de envelhecimento, contudo, tem que ser combatido a cada dia.
Shakespeare não estava sendo metafórico quando Próspero disse: " Nós somos feitos da mesma matéria dos sonhos."Você quer saber como esta seu corpo hoje?Lembre-se do que pensou ontem. Quer saber como estará seu corpo amanhã?Olhe seus pensamentos hoje!”Ou você abre seu coração, ou algum cardiologista o fará por você!"

Texto do livro: Saúde Perfeita
Autor: Deepak Chopra